新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ较快提拔《SGLT2抑制和GLP-1复合器物抑制作用疗法2同型肝炎的临床研究实践手册》解读［J］. 中则会国全科内临床研究，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学特罗斯季亚涅齐医院

通信系统译者：李舍予，副教授，哲学博士学术大学本科恩师

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仅有些年来，钠-协同水路蛋白2（SGLT-2）抑制和小肠肝功能素样肽-1（GLP-1）复合器物抑制作用作为两种新同型降糖药器物，被多项大样本高总质量随机对照试正确性实其单一于降糖作用的全身性及胃脏确保作用。在此背景下，BMJ杂志社、的国际手册实施行政部门MAGIC结论生态学基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学特罗斯季亚涅齐医院一同筹划针对世界性2同型肝炎病患病者的《SGLT2抑制和GLP-1复合器物抑制作用疗法2同型肝炎的临床研究实践手册》（表列出前身较快提拔）实施。该手册依据BMJ较快提拔（BMJ Rapid-recommendation）平均束和标准化流程，以病患病者经济效益为手册出发点，召集来自世界性十余个国家肾上腺、胃内、全科内临床研究、老年临床研究等临床研究临床研究专家和方法学家各单位临床研究问题拟定诊疗思路，并与的国际顶级结论合成团队收集最佳循证临床研究结论。该手册的高度可视化的结论和提拔呈现领域软件为临床研究实践中则会的医患病联合管理者共享了也许，而这些领域软件和贴仅有临床研究的管理者模式帕也许对要务全科内心理医生的2同型肝炎诊疗共享务实的试图。

1、较快提拔对SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用用于的建议

本较快提拔适用于临床研究心理医生接诊2同型肝炎病患病者时，考量前提开通SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用的临床研究场景。在较快提拔中则会，这两种药器物的选项不日后依赖于雌激素或糖类氧水平，而在于较宽全身性及胃脏营养不良实用性，根据病患病者5年大概发生全身性、胃脏营养不良及被害实用性来进行预测，促使判断本品。较快提拔强调，应该优先选用经本地数据正确性的满足临床研究须要的2同型肝炎实用性预测模同型来进行较宽实用性检验（例如要务可概述China-PAR模同型）。而当很难适于的实用性预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算较为精细，如无领域软件试图很难在诊所场景有别于）时，较快提拔根据临床研究心理医生穿衣，实施了简化版实用性分层。

无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症，且心胃可怕原因较少（不愈来愈少3个）

无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症，且心胃可怕原因较少（3个以上）

已诊断框架全身性营养不良（之外冠心病或卒中则会），且无慢性帕金森氏症〔之外结果显示胃小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便血浆排泄率≥30 mg/24 h或粪便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性帕金森氏症，且无全身性营养不良

同时诊断全身性营养不良和慢性帕金森氏症

心胃可怕原因之外幼儿（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、马达加斯加裔和阿根廷裔）、全身性或胃脏营养不良先辈、正在吸烟、血脂异常、雌激素操纵不完美及肝功能操纵不完美。其中则会血脂、雌激素和肝功能操纵不完美可概述如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或脾脏胆（HDL-C）6.5%为雌激素操纵不完美，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能操纵不完美。

较快提拔对于无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症的2同型肝炎病患病者根据前提愈来愈少3个心胃营养不良可怕原因来进行划分：≤3个心胃可怕原因的三组激进于那些很强略低于心胃实用性的2同型肝炎病患病者，而>3个可怕原因的三组愈来愈激进于那些心胃实用性极低略低于实用性，却低于心胃营养不良二级防治的病患病者。

在核实年轻人后，较快提拔分别给出5条提拔意愿：

在无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症且心胃可怕原因较少的2同型肝炎病患病者中则会，在考量前提加用SGLT-2抑制或GLP-1复合器物抑制作用时，应该与病患病者充份辩论其实用性和受益，但不同样提拔SGLT-2抑制或GLP-1复合器物抑制作用（要强提拔）。

在无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症且心胃可怕原因较少的2同型肝炎病患病者中则会，应该与病患病者充份辩论实用性和受益，提拔考量用于SGLT-2抑制（要强提拔），而不同样提拔GLP-1复合器物抑制作用（要强提拔）。

在患病有全身性或胃脏框架营养不良之一（而非同时患病全身性营养不良或慢性帕金森氏症）的病患病者中则会，应该与病患病者充份辩论实用性和受益，提拔考量用于SGLT-2抑制或GLP-1复合器物抑制作用之一（要强提拔）。

在同时患病有全身性及胃脏框架营养不良的病患病者中则会，同样提拔SGLT-2抑制（强提拔），在与病患病者充份辩论实用性和受益后，也可提拔考量用于GLP-1复合器物抑制作用（要强提拔）。

当病患病者均需在SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用之间做出选项时，考量到GLP-1复合器物抑制作用的实用性及受益，都有是其给病患病者所造成的用于负债累累（现在要务主要社保报销范围内的GLP-1复合器物抑制作用多为每日1~2次皮射），愈来愈激进于用于SGLT-2抑制，但该立即同样须要在与病患病者充份辩论实用性和受益后做出（要强提拔）。

“强提拔”指插手（这里指两种新同型降糖药器物）所造成的实用性和受益的差异较为明确，相比支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数病患病者均则会选项用于（或不用于）该插手。这时，临床研究心理医生至少均需单纯介绍本品的目标、实用性和受益以及简要即可。至少当临床研究心理医生发现一些特殊情况，或病患病者都有明确指出一些合理的考虑到时，也许不采纳该提拔意愿。

“要强提拔”则指插手所造成的实用性和受益并非十分明确，其譬如说一般来说。例如有些病患病者对终末期胃病慢性透析的贫困完全都有不能接受，而对被害的参与度反而愈来愈高。同时另一些病患病者则相反。这种差异被称为病患病者的经济效益观或偏好。这时，须要临床研究心理医生将药器物的实用性和受益信息客观地询问病患病者，使其在心理医生的指导下理性地做出符合自己立即。这一过程被称为医患病联合管理者——心理医生在这一过程中则会除了关注病患病者的管理者本身，务必要坦诚询问病患病者做出这一管理者的理由，确保安全病患病者做出的管理者充份理性，而非基于不充份信息或特殊恐惧。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 复合器物抑制作用临床研究应该用路径

2、临床研究心理医生如何来进行临床研究管理者 当临床研究心理医生考量前提在2同型肝炎病患病者中则会加用SGLT-2抑制或GLP-1复合器物抑制作用中则会的一种时——都有是当雌激素操纵不佳，或病情出现变化时（如新诊断了冠心病或发现粪便血浆排泄率增加或eGFR升高）——临床研究心理医生应该充份考量开通这两种药器物的实用性和受益。受益层面： （1）SGLT-2抑制对病患病者所造成的受益之外被害、非致死性败血症、胃衰竭（须要透析）、因败血症康复和严重肝功能的实用性降低，同时也许造成仅有2 kg的纤总质量升高。 （2）GLP-1复合器物抑制作用的受益与SGLT-2抑制相像，但对败血症康复的确保较要强，而愈来愈也许减低非致死性卒中则会的实用性，纤总质量平均减低平均1.5 kg，贫困总质量也有一定提高。 实用性层面： （1）SGLT-2抑制也也许导致生殖道细菌感染实用性成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 临床研究心理医生应该充份检验用于该药器物后发生生殖道细菌感染的实用性，并提前回避防治措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果发生疑似生殖道细菌感染的展现出，举足轻重，应该及时到医院就诊。 （2）用于SGLT-2抑制的病患病者也有不大的几率发生肝炎酮症酸中则会毒。 应该请注意SGLT-2抑制相关的酮症或酮症酸中则会毒，病患病者雌激素通常无相比升高（随机雌激素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重破坏。 但应该请注意提醒病患病者因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况考量前提均需暂停SGLT-2抑制的用于，或适当受控血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因雌激素不高而排除酮症的也许性。 一旦发生血酮或粪便酮升高，则根据情况回避必要的处理措施，保障病患病者基本的碳水化合器物营养。 但在考量到SGLT-2抑制相关酮症或酮症酸中则会毒发生实用性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低实用性病患病者无均需减低SGLT-2抑制的用于。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2抑制也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患病者增加截肢的实用性，但在本较快提拔相关的系统评价中则会并未得到证实，现在尚不足以影响临床研究管理者。 （4）2同型肝炎病患病者用于GLP-1复合器物抑制作用的主要考虑到为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合器物抑制作用相关胃肠道不良反应该也许通过减低进食，进而改善病患病者减重和降糖的，但临床研究心理医生在消除病患病者对本品后引起进食减低而“营养不良”的考虑到同时，仍应该重视影响病患病者贫困总质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病患病者也许造成比肝炎本身愈来愈大的痛苦。 （5）较快提拔中则会GLP-1复合器物抑制作用的提拔位置略低于SGLT-2抑制的 一个关键性原因是由于皮射所致的用于负债累累。 本较快提拔在平衡实用性和受益时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1复合器物抑制作用来进行的。 每周1次皮射则会可显著减低2同型肝炎病患病者对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病患病者中则会存在高度异质性，具纤管理者时应该在充份了解病患病者的想法后一同做出管理者。 （6）以往学术研究曾明确指出GLP-1复合器物抑制作用也许与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的实用性增加有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何用于较快提拔

较快提拔的Facebook版针对临床研究心理医生不至少共享了可视化总结领域软件（visual summary），还共享了用于医患病联合管理者的MATCH-IT交互领域软件（）。临床研究心理医生在打算向病患病者提拔SGLT-2抑制或GLP-1复合器物抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互领域软件较快核对手册提拔意愿及其依据。这些领域软件直观易懂，临床研究心理医生用于时不必像阅读传统手册一样，须要把具纤的提拔内容及病患病者潜在的实用性和受益烂熟于心，而后日后来进行临床研究实践。这些领域软件都有适于从事非肝炎专科内的全科内心理医生和普通内科内心理医生。

当临床研究心理医生在诊所或医院接诊某一病患病者时，首先断定期望年轻人定义，随后适配到相异的提拔条目。临床研究心理医生可以较快阅读针对该病患病者的提拔意愿，如须要来进行医患病联合管理者可以该网站下面的结论数据（evidence profiles），查看用于或用于这两种药器物之一所相异举例来说的实用性和受益。随后的个纤化考量（individual consideration）中则会之外了关键实践要点（practice issue），指出临床研究心理医生在用于中则会的具纤简要和用于小技巧。如渴望通过该较快提拔来进行医患病联合管理者，还可以促使该网站Facebook上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台来进行手册核对。该平台可以核对手册摘录，其中则会的学术研究结论（research evidence）领域软件可以共享完整的结论数据。而管理者辅助（decision aids）领域软件可以试图病患病者愈来愈快愈来愈容易的理解其前提开通药器物所造成的实用性和受益，增加医患病沟通效率，使在诊所诊不定医院床旁实现肝炎本品的医患病联合管理者沦为也许。

4、如何当做糖类氧和雌激素操纵 该较快提拔和仅有些年来多项临床研究实践手册中则会所有别于的“基于较宽实用性的管理者模式”中则会，糖类氧和雌激素受控造成的试图非常受限制。在该较快提拔中则会，雌激素操纵不满意至少作为心胃营养不良的可怕原因之一，用于划分无框架全身性营养不良及慢性帕金森氏症病患病者的较宽实用性定义。那么，糖类氧和雌激素操纵前提就不关键性了呢？这个问题要从两层面回答。 一层面，糖类氧“达标”（或称达致个纤化操纵期望）作为肝炎疗法方案选项依据的地位其实被要强化了。糖类氧仅有些年来已沦为肝炎管理中则会最牢固反应该雌激素长期操纵的关键性替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是病患病者关键性的终点（patient-important outcome，PIO），至少当不足PIO时才则会利用替代终点来进行临床研究管理者。随着大量肝炎全身性拮据学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用已有大量PIO的结论，且并很难发现糖类氧或其他操纵指标对其存在显著影响。因此，现在所有别于的“基于较宽实用性”的疗法思路在循证临床研究上相比基于糖类氧的管理者极为可靠。如果从历史的自觉当做肝炎的受控指标，从只不过的粪便糖、空腹雌激素到只不过的糖类氧，其临床研究意义均很强下一阶段。这些替代终点的经济效益本身是临床研究学术研究根据其与PIO的表征彰显的，而随着人类对临床研究和生器物学认识的慢慢凸显，这些替代指标将慢慢插值，直到PIO可以直接指导临床研究管理者。临床研究心理医生和病患病者应该随时似乎2同型肝炎的疗法目标是通过防治并发症改善病患病者的贫困总质量，延长病患病者间隔时间，雌激素操纵本身至少是一种行为，而并非2同型肝炎的疗法目标。 另一层面，PIO为导向的临床研究管理者现阶段可以让糖类氧解散历史舞台吗？答案显然前提定的。本较快提拔中则会，至少考量到全身性、脑血管、败血症和胃脏等替代终点，而并很难考量到肝炎的神经破坏、眼底破坏、肝炎相关细菌感染和肝炎的急性并发症。这些肝炎并发症的防治并非不关键性，但仍不足一些PIO导向的结论，而在该较快提拔中则会无法纤现。考量到全身性营养不良及慢性帕金森氏症为肝炎最关键性的营养不良负债累累来源，在根据该较快提拔开通或不开通SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用后，仍均需检查糖类氧和雌激素操纵情况，并概述其他临床研究实践手册前提开通其他降糖药器物或小肠岛素。 5、其他本品简要 较快提拔还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2抑制时可考量多饮水，以避免口干和防治脱水。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批规定，卡尼列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者。如病患病者已有胃功能衰竭或已在接受透析则不应该继续用于SGLT-2抑制。GLP-1复合器物抑制作用应该请注意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用单独用于均不引起低雌激素，但如与其他存在低雌激素实用性的药器物（如小肠岛素或磺脲类）联用时也许则会有低雌激素实用性。因此，在雌激素达标或接仅有达标的2同型肝炎病患病者中则会开通两种药器物之一，则应该请注意将有潜在低雌激素实用性药器物的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1复合器物抑制作用可以有效降低2同型肝炎病患病者的全身性营养不良及慢性帕金森氏症实用性，但也存在潜在的实用性和本品负债累累。临床研究心理医生应该充份考量病患病者的实际情况及合理偏好，联合实施符合病患病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1复合器物抑制作用疗法2同型肝炎的临床研究实践手册》BMJ较快提拔为要务全科内心理医生在临床研究实践中则会选用这两种药器物共享概述，并可作为医患病联合管理者的辅助领域软件。

专家简介

李舍予，临床研究博士，东南大学特罗斯季亚涅齐医院肾上腺糖类科内副教授，哲学博士学术大学本科恩师。四川省学术和技术带头人后备提名人（第十三批），东南大学特罗斯季亚涅齐医院中则会国循证临床研究外围循证评价与较快手册学术研究室党组书记/中则会国MAGIC外围拒绝执行负责人，中则会华肝炎学则会肥胖与肝炎学组委员，四川省防治临床研究则会肾上腺糖类性营养不良防控分则会党组书记委员，四川省临床研究则会心身临床研究专委则会委员，四川省医师协则会肾上腺糖类科内医师分则会秘书，四川省医促则会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委则会常务委员，四川省医促则会肝炎及糖类性营养不良专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊主编，《中则会国全科内临床研究》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中则会英文期刊审稿人。主持国家自然科内学基金、四川省科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一译者或通信系统译者在BMJ、Diabetes Care等境内外期刊刊发篇文章数十篇，曾作为临床研究主席牵头实施的国际肝炎临床研究实践手册。

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编辑 | 张小龙