新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文是从

安宁，李舍予.BMJ慢速中选《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT疗程成人2HG哮喘的流行病学有系统最新》解读［J］. 之中国大学本总目医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学华西的医院

通信译者：李舍予，研究员，硕士班本总目生指导

译文代为扫描文章右侧二维码,或点选部落格：www.chinagp.net

近年来，钠-葡萄糖协力转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新HG降糖类固醇，被多项大样本高密度研究性试验证实其实质上于降糖发挥作用的心肌梗死及甲状腺保护发挥作用。在此背景下，BMJ中国时报、国际最新订定机构MAGIC确实生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学华西的医院一同发起人针对全球2HG哮喘患病儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT疗程成人2HG哮喘的流行病学有系统最新》（下述缩写慢速中选）订定。该最新依据BMJ慢速中选（BMJ Rapid-recommendation）规分之一和准则化流程，以患病儿内涵为最新不单是，召集来自全球十余个东欧国家功能障碍、膀胱内、大学本总目医学、老年医学等流行病学医学专家和原理生物学家人员编制流行病学问题草拟病患策略，并与国际顶级确实多肽团队抽取最佳循证医学确实。该最新的高度数据处理的确实和中选展现基本功能为流行病学有系统之中的医患病都由协调包括了有可能，而这些基本功能和贴近流行病学的协调模式马罗有可能对要务大学本总目护士的2HG哮喘病患包括务实的借助。

1、慢速中选对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT可用的要求

本慢速中选适用以流行病学护士接内总目成人2HG哮喘患病儿时，顾虑到底投入使用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT的流行病学场景。在慢速中选之中，这两种类固醇的选项不于是又依赖于皮质醇或酸化钙程度，而在于曲率半径心肌梗死及甲状腺癌症不确认连续性，根据患病儿5年左右频发心肌梗死、甲状腺癌症及窒息不确认连续性开展预测，促使判断服用。慢速中选特别强于调，不应不应将选取经本地资讯验证的实现流行病学必即可的2HG哮喘不确认连续性预测模HG开展曲率半径不确认连续性分析报告（例如要务可参考China-PAR模HG）。而当没简便的不确认连续性预测模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG计算相当复杂，如无基本功能借助很难在内总目场景有别于）时，慢速中选根据流行病学护士习惯连续性，订定了简化版不确认连续性分层。

无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病，且心膀胱小心各种因素较多于（不多于3个）

无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病，且心膀胱小心各种因素更多于（3个以上）

已病患典范高皮质醇（包括高血压或卒之中），且无慢连续性甲状腺病〔包括估算膀胱小球肾小球百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便脂质肠道百余人≥30 mg/24 h或大便脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢连续性甲状腺病，且无高皮质醇

同时病患高皮质醇和慢连续性甲状腺病

心膀胱小心各种因素包括老年人（年长>60岁）、男连续性、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和阿根廷意大利人）、心肌梗死或甲状腺癌症家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇依靠不完美及皮质醇依靠不完美。其之中血脂、皮质醇和皮质醇依靠不完美可参考如下准则：总脂肪酸≥5.2 mmol/L或过氧化物脂肪酸（HDL-C）6.5%为皮质醇依靠不完美，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇依靠不完美。

慢速中选对于无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病的2HG哮喘患病儿根据到底多于3个心膀胱癌症小心各种因素开展划定：≤3个心膀胱小心各种因素的分组极端于那些很强于平均心膀胱不确认连续性的2HG哮喘患病儿，而>3个小心各种因素的分组愈来愈极端于那些心膀胱不确认连续性高于平均不确认连续性，却略高于心膀胱癌症二级预防的患病儿。

在确认青年人后，慢速中选分别证明了5条中选对此：

在无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病且心膀胱小心各种因素较多于的2HG哮喘患病儿之中，在顾虑到底加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，不应与患病儿充分谈论其不确认连续性和获利，但不常规中选SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT（过强于中选）。

在无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病且心膀胱小心各种因素更多于的2HG哮喘患病儿之中，不应与患病儿充分谈论不确认连续性和获利，中选顾虑可用SGLT-2酶抑制剂（过强于中选），而不常规中选GLP-1细胞因子-HT（过强于中选）。

在患病有心肌梗死或甲状腺典范癌症之一（而非同时患病高皮质醇或慢连续性甲状腺病）的患病儿之中，不应与患病儿充分谈论不确认连续性和获利，中选顾虑可用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT之一（过强于中选）。

在同时患病有心肌梗死及甲状腺典范癌症的患病儿之中，常规中选SGLT-2酶抑制剂（强于中选），在与患病儿充分谈论不确认连续性和获利后，也可中选顾虑可用GLP-1细胞因子-HT（过强于中选）。

当患病儿即可在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT之间显然选项时，顾虑到GLP-1细胞因子-HT的不确认连续性及获利，都有是其给患病儿所造成的可用负担（迄今要务主要社亦会保障报销在世界上的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮下注射），愈来愈极端于可用SGLT-2酶抑制剂，但该决定除此以外必即可在与患病儿充分谈论不确认连续性和获利后显然（过强于中选）。

“强于中选”所称施压（这里所称两种新HG降糖类固醇）所产生的不确认连续性和获利的不同相当确切，值得忽略支持服用（或不服用），在大多数情况下下大多数患病儿之外亦会选项可用（或不可用）该施压。这时，流行病学护士数即可最简单详述服用的目的、不确认连续性和获利以及细则才亦会。数当流行病学护士推断出一些特殊情况下，或患病儿都有提出一些合理的顾虑时，有可能不采纳该中选对此。

“过强于中选”则所称施压所产生的不确认连续性和获利并非十分确切，其衡量准则因人而异。例如有些患病儿对终末期膀胱病慢连续性透析的日常生活完全都有不能接受，而对窒息的普及连续性反而愈来愈高。同时另一些患病儿则相反。这种不同被称为患病儿的道德或一般而言。这时，必即可流行病学护士将类固醇的不确认连续性和获利资讯客观地告知患病儿，使其在护士的范本下形而上学地显然符合自己决定。这一流程被称为医患病都由协调——护士在这一流程之中除了瞩目患病儿的协调本身，务必要用心问起患病儿显然这一协调的理由，保障患病儿显然的协调充分形而上学，而非基于不充分资讯或特殊意识。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 细胞因子-HT流行病学不应用领域梯度

2、流行病学护士如何开展流行病学协调 当流行病学护士顾虑到底在成人2HG哮喘患病儿之则有用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT之中的一种时——都有是当皮质醇依靠不佳，或病情出现变化时（如新病患了高血压或推断出大便脂质肠道百余人减小或eGFR上升）——流行病学护士不应充分顾虑投入使用这两种类固醇的不确认连续性和获利。获利方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对患病儿所产生的获利包括窒息、非窒息连续性心肌梗死、膀胱衰竭（必即可透析）、因中风康复和严重高皮质醇的不确认连续性降低，同时有可能产生近2 kg的微密度上升。 （2）GLP-1细胞因子-HT的获利与SGLT-2酶抑制剂相似，但对中风康复的保护占优势，而愈来愈有可能增大非窒息连续性卒之中的不确认连续性，微密度平之外增大分之一1.5 kg，日常生活密度也有一定提升。 实用连续性方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也有可能造成了生殖道感染者不确认连续性成倍减小，男连续性生殖道感染者通常为龟头炎，而在女连续性为阴道炎。 流行病学护士不应充分分析报告可用该类固醇后频发生殖道感染者的不确认连续性，并提前采取预防。 例如持续保持每天不多于于1次的亦会阴部消毒。 如果频发疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，不应适时到的医院内总目治。 （2）可用SGLT-2酶抑制剂的患病儿也有很小的机百余人会频发哮喘在在酸之中毒。 不应忽略SGLT-2酶抑制剂相关的在在或在在酸之中毒，患病儿皮质醇通常无值得忽略下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不亦会造成严重危害。 但不应忽略提醒患病儿因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或必即可术前禁食禁饮，则必即可根据情况下顾虑到底即可暂停SGLT-2酶抑制剂的可用，或适当出现异常血清β羟丁酸或大便酮程度，不能因皮质醇不高而排除在在的有可能连续性。 一旦频发血酮或大便酮下降，则根据情况下采取必要的处理措施，保障患病儿基本的碳水化合物营养。 但在顾虑到SGLT-2酶抑制剂相关在在或在在酸之中毒频发不确认连续性很低，且很多于造成严重后果，因此对于大多数低不确认连续性患病儿无即可增大SGLT-2酶抑制剂的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患病儿减小截肢的不确认连续性，但在本慢速中选相关的系统评价之中并未得到证实，迄今尚不足以影响流行病学协调。 （4）2HG哮喘患病儿可用GLP-1细胞因子-HT的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT相关胃肠道不良反不应有可能通过增大进食，进而强于化患病儿减重和降糖的抗菌，但流行病学护士在消除患病儿对服用后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响患病儿日常生活密度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分患病儿有可能造成比哮喘本身愈来愈大的痛苦。 （5）慢速中选之中GLP-1细胞因子-HT的中选位置略略高于SGLT-2酶抑制剂的 一个不可忽视原因是由于皮下注射所致的可用负担。 本慢速中选在平衡不确认连续性和获利时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT开展的。 每周1次皮下注射亦会可突出增大2HG哮喘患病儿对皮下注射制剂的反感。 当然，这些顾虑在患病儿之中依赖于高度异质连续性，具微协调时不应在充分了解患病儿的想法后一同显然协调。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子-HT有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的不确认连续性减小有关，但这些不良事件频发百余人很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何可用慢速中选

慢速中选的页面版针对流行病学护士不数包括了数据处理总结基本功能（visual summary），还包括了用以医患病都由协调的MATCH-IT交互基本功能（）。流行病学护士在打算向患病儿中选SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互基本功能慢速检索最新中选对此及其依据。这些基本功能直观易懂，流行病学护士可用时仍要像阅读传统最新一样，必即可把具微的中选内容及患病儿潜在的不确认连续性和获利烂熟于心，而后于是又开展流行病学有系统。这些基本功能都有简便从事非哮喘专总目的大学本总目护士和平常内总目护士。

当流行病学护士在内总目或该的医院接内总目某一患病儿时，首先确认期望青年人界定，随后有别于到对不应的中选条目。流行病学护士可以慢速阅读针对该患病儿的中选对此，如必即可开展医患病都由协调可以点选下面的确实资讯（evidence profiles），查看可用或可用这两种类固醇之一所对不应量化的不确认连续性和获利。随后的个微化顾虑（individual consideration）之中包括了最不可忽视有系统要点（practice issue），所称出流行病学护士在可用之中的具微细则和可用小擅长。如借此通过该慢速中选开展医患病都由协调，还可以促使点选页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp平台开展最新检索。该平台可以检索最新全文，其之中的研究确实（research evidence）基本功能可以包括完整的确实资讯。而协调主要用途（decision aids）基本功能可以借助患病儿愈来愈快愈来愈容易的阐释其到底投入使服用物所产生的不确认连续性和获利，减小医患病沟通效百余人，使在内总目内总目间或该的医院床旁实现哮喘服用的医患病都由协调被选为有可能。

4、如何当做酸化钙和皮质醇依靠 该慢速中选和近年来多项流行病学有系统最新之中所有别于的“基于曲率半径不确认连续性的协调模式”之中，酸化钙和皮质醇出现异常产生的借助相当愈来愈多于。在该慢速中选之中，皮质醇依靠不满意数作为心膀胱癌症的小心各种因素之一，用以划定无典范高皮质醇及慢连续性甲状腺病患病儿的曲率半径不确认连续性界定。那么，酸化钙和皮质醇依靠到底就不不可忽视了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，酸化钙“这两项”（或称远超个微化依靠期望）作为哮喘疗程提议选项依据的地位确实被过强于化了。酸化钙近年来已被选为哮喘管理机构之中最稳定反不应皮质醇近十年依靠的不可忽视替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是患病儿不可忽视的站起（patient-important outcome，PIO），数当欠缺PIO时才亦会利用替代站起开展流行病学协调。随着大量哮喘心肌梗死拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT已有大量PIO的确实，且并没推断出酸化钙或其他依靠所称标对其抗菌依赖于突出影响。因此，迄今所有别于的“基于曲率半径不确认连续性”的疗程策略在循证临床相比基于酸化钙的协调愈来愈为可靠。如果从历史的自认当做哮喘的出现异常所称标，从过去的大便糖、和水皮质醇到现在的酸化钙，其流行病学意义之外很强于阶段连续性。这些替代站起的内涵本身是医学研究根据其与PIO的相关连续性赋予的，而随着人类对医学和生物学认识的不断凸显，这些替代所称标将不断迭代，直到PIO可以直接范本流行病学协调。流行病学护士和患病儿不应随时意识到2HG哮喘的疗程目的是通过预防并发症强于化患病儿的日常生活密度，延长患病儿寿命，皮质醇依靠本身数是一种手段，而并非2HG哮喘的疗程目的。 另一方面，PIO为取向的流行病学协调现阶段可以让酸化钙退出历史舞台吗？题目显然到底定的。本慢速中选之中，数顾虑到心肌梗死、脑血管、中风和甲状腺等替代站起，而并没顾虑到哮喘的大脑危害、断续危害、哮喘相关感染者和哮喘的急连续性并发症。这些哮喘并发症的防治并非不不可忽视，但仍欠缺一些PIO取向的确实，而在该慢速中选之中无法微现。顾虑到高皮质醇及慢连续性甲状腺病为哮喘最不可忽视的癌症负担是从，在根据该慢速中选投入使用或不投入使用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT后，仍即可健康检查酸化钙和皮质醇依靠情况下，并参考其他流行病学有系统最新到底投入使用其他降糖类固醇或甲状腺激素。 5、其他服用细则 慢速中选还详述了其他有系统要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2酶抑制剂时可顾虑多饮水，以避免口干和预防水解。根据美国食品药品监督管理机构局（FDA）审批规定，恩格列净不不应用领域以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用领域以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿。如患病儿已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不不应继续可用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1细胞因子-HT不应忽略在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃下述保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT单独可用之外不引起低皮质醇，但如与其他依赖于低皮质醇不确认连续性的类固醇（如甲状腺激素或磺脲类）联用时有可能亦会有低皮质醇不确认连续性。因此，在皮质醇这两项或接近这两项的2HG哮喘患病儿之中投入使用两种类固醇之一，则不应忽略将有潜在低皮质醇不确认连续性类固醇的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强于度的疗程。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT可以有效降低成人2HG哮喘患病儿的高皮质醇及慢连续性甲状腺病不确认连续性，但也依赖于潜在的不确认连续性和服用负担。流行病学护士不应充分顾虑患病儿的实际情况下及合理一般而言，都由订定符合患病儿的个连续性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT疗程成人2HG哮喘的流行病学有系统最新》BMJ慢速中选为要务大学本总目护士在流行病学有系统之中选取这两种类固醇包括参考，并可作为医患病都由协调的主要用途基本功能。

专家简介

李舍予，医学博士，重庆大学华西的医院功能障碍激素总目研究员，硕士班本总目生指导。成都市学术和技术带头人后备内定（第十三批），重庆大学华西的医院之中国循证医学之中心循证评价与慢速最新研究室副部长/之中国MAGIC之中心执行负责人，之中华哮喘学亦会肥胖与哮喘学组副部长，成都市预防医学亦会功能障碍激素连续性癌症防控分亦会副部长副部长，成都市医学亦会心身医学专委亦会副部长，成都市医师协亦会功能障碍激素总目医师分亦会秘书，成都市医促亦会甲状腺及甲状旁腺癌症专委亦会常务副部长，成都市医促亦会哮喘及激素连续性癌症专委亦会副部长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊副所长，《之中国大学本总目医学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文医学期刊审稿人。主持东欧国家自然总目学基金、成都市总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国际上医学期刊刊出博士论文数十篇，曾作为流行病学总干事牵头订定国际哮喘流行病学有系统最新。

-end-

主笔 | 张小龙